לפני שנתחיל
אנא מלאי את השאלון הרפואי למען שמירה על בריאותך
שם מלא
גיל
צייני את סוג הטיפול בו הינך מעוניינת
רפלקסולוגיה
טיפול במגע לנשים
טיפול במגע לילדים
ליווי והדרכה בהריון ולידה
האם את חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש לך בעיה בריאותית כלשהי? פרטי
לא
כן
אחר
האם קיבלת או שהינך מקבלת טיפול או תרופות? פרטי
לא
כן
אחר
האם סבלת בעבר או ההינך סובלת ממחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, ריאומטיזם, ארטריטיס, בעיות גב/צוואר, פריצת דיסק, סיאטיקה, ספונדיליטיס, לומבגו, אישיאס וכדומה? פרטי
לא
כן
אחר
האם סבלת בעבר או הינך סובלת ממחלות עיניים, אוזניים וגרון, הפרעות בתפקוד בלוטת התריס, הפרעות ראייה, ליקויי שמיעה, סינוסיטיס? פרטי
לא
כן
אחר
האם סבלת בעבר או הינך סובלת ממחלות לב וכלי דם מהסוג כלשהו: התקף לב, אוטם, יתר לחץ דם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, מחנק, הפרעות בקצה הלב, דפיקות לב, הפרעות במחזור הדם ברגליים עם כאבים או בצקות, ורידים מורחבים וכדומה? פרטי
לא
כן
אחר
האם סבלת בעבר או הינך סובלת ממחלות במערכת העיכול כגון: בקע, כיב, שחפת המעיים, בעיות בטן אקוטיות, סרטן במערכת העיכול, אפנדציט וכדומה? פרטי
לא
כן
אחר
האם סבלת בעבר או הינך סובלת מבעיות בריאותיות אחרות אשר לא פורטו לעיל? פרטי
לא
כן
אחר
האם הינך בהריון. אם כן באיזה חודש?
לא
כן
האם את סובלת מאנדומטריוזיס?
לא
כן
האם עברת בעבר ניתוחים כלשהם או ייעצו לך לבצע ניתוח? פרטי
לא
כן
אחר
האם ידועה רגישות לשמנים? אם כן, צייני
לא
כן
אחר
הנני מתחייבת לעדכן את אבישג בכל שינוי במצבי הבריאותי ובכל תחושת כאב ו/או אי נוחות אשר אני חווה במהלך הטיפול/העיסוי ולאחר מכן.
הנני מאשרת שאני מודעת לכך שהטיפול/העיסוי וכל מידע או הכוונה אשר ניתנים במהלך הטיפול/העיסוי, אינם מהווים תחליף לטיפול רפואי ו/או התייעצות ברופא וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהו ללא התייעצות ברופא.
בחתימה טופס זה הנני מאשרת שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות ושלא החסרתי מידע.
שליחה
