שאלון רפואי- קליניקה לטיפול במגע | רפלקסולוגיה וליווי בהיריון ולידה

שם מלא

גיל

צייני את סוג הטיפול בו הינך מעוניינת

האם‭ ‬את‭ ‬חולה‭ ‬כעת‭ ‬במחלה‭ ‬כלשהי‭ ‬או‭ ‬שידוע‭ ‬לך‭ ‬שיש‭ ‬לך‭ ‬בעיה‭ ‬בריאותית‭ ‬כלשהי‭? ‬פרטי

לא כן אחר

האם‭ ‬קיבלת‭ ‬או‭ ‬שהינך‭ ‬מקבלת‭ ‬טיפול‭ ‬או‭ ‬תרופות‭? ‬פרטי

לא כן אחר

האם‭ ‬סבלת‭ ‬בעבר‭ ‬או‭ ‬ההינך‭ ‬סובלת‭ ‬ממחלות‭ ‬פרקים‭ ‬ועצמות‭, ‬דלקת‭ ‬פרקים‭, ‬ ריאומטיזם‭, ‬ ארטריטיס‭, ‬ בעיות‭ ‬גב‭/‬צוואר‭, ‬פריצת‭ ‬דיסק‭, ‬סיאטיקה‭, ‬ספונדיליטיס‭, ‬ לומבגו‭, ‬ אישיאס‭ ‬וכדומה‭? ‬פרטי

לא כן אחר

האם‭ ‬סבלת‭ ‬בעבר‭ ‬או‭ ‬הינך‭ ‬סובלת‭ ‬ממחלות‭ ‬עיניים‭, ‬אוזניים‭ ‬וגרון‭, ‬הפרעות‭ ‬בתפקוד‭ ‬בלוטת‭ ‬התריס‭, ‬הפרעות ראייה‭, ‬ליקויי‭ ‬שמיעה‭, ‬סינוסיטיס‭? ‬פרטי

לא כן אחר

האם‭ ‬סבלת‭ ‬בעבר‭ ‬או‭ ‬הינך‭ ‬סובלת‭ ‬ממחלות‭ ‬לב‭ ‬וכלי‭ ‬דם‭ ‬מהסוג‭ ‬כלשהו‭: ‬התקף‭ ‬לב‭, ‬אוטם‭, ‬יתר‭ ‬לחץ‭ ‬דם‭, ‬טרומבוזה‭,‬ אנגינה‭ ‬פקטוריס‭, ‬כאבים‭ ‬או‭ ‬לחץ‭ ‬בחזה‭, ‬קוצר‭ ‬נשימה‭, ‬אי‭ ‬ספיקת‭ ‬לב‭, ‬מחנק‭, ‬הפרעות‭ ‬בקצה‭ ‬הלב‭, ‬דפיקות‭ ‬לב‭,‬ הפרעות‭ ‬במחזור‭ ‬הדם‭ ‬ברגליים‭ ‬עם‭ ‬כאבים‭ ‬או‭ ‬בצקות‭, ‬ורידים‭ ‬מורחבים‭ ‬וכדומה‭? ‬פרטי

לא כן אחר

האם‭ ‬סבלת‭ ‬בעבר‭ ‬או‭ ‬הינך‭ ‬סובלת‭ ‬ממחלות‭ ‬במערכת‭ ‬העיכול‭ ‬כגון‭: ‬בקע‭, ‬כיב‭, ‬שחפת‭ ‬המעיים‭, ‬בעיות‭ ‬בטן‭ ‬אקוטיות‭,‬ סרטן‭ ‬במערכת‭ ‬העיכול‭, ‬אפנדציט‭ ‬וכדומה‭? ‬פרטי

לא כן אחר

האם‭ ‬סבלת‭ ‬בעבר‭ ‬או‭ ‬הינך‭ ‬סובלת‭ ‬מבעיות‭ ‬בריאותיות‭ ‬אחרות‭ ‬אשר‭ ‬לא‭ ‬פורטו‭ ‬לעיל‭? ‬פרטי

לא כן אחר

האם‭ ‬הינך‭ ‬בהריון‭. ‬ אם‭ ‬כן‭ ‬באיזה‭ ‬חודש‭?‬

לא כן

האם‭ ‬את‭ ‬סובלת‭ ‬מאנדומטריוזיס‭?‬

לא כן

האם‭ ‬עברת‭ ‬בעבר‭ ‬ניתוחים‭ ‬כלשהם‭ ‬או‭ ‬ייעצו‭ ‬לך‭ ‬לבצע‭ ‬ניתוח‭? ‬פרטי

לא כן אחר

האם‭ ‬ידועה רגישות לשמנים? אם כן, צייני

לא כן אחר

הנני‭ ‬מתחייבת‭ ‬לעדכן‭ ‬את‭ ‬אבישג‭ ‬בכל‭ ‬שינוי‭ ‬במצבי‭ ‬הבריאותי‭ ‬ובכל‭ ‬תחושת‭ ‬כאב‭ ‬ו‭/‬או‭ ‬אי‭ ‬נוחות‭ ‬אשר‭ ‬אני‭ ‬חווה‭ ‬במהלך‭ ‬הטיפול‭/‬העיסוי‭ ‬ולאחר‭ ‬מכן‭.‬

הנני‭ ‬מאשרת‭ ‬שאני‭ ‬מודעת‭ ‬לכך‭ ‬שהטיפול‭/‬העיסוי‭ ‬וכל‭ ‬מידע‭ ‬או‭ ‬הכוונה‭ ‬אשר‭ ‬ניתנים‭ ‬במהלך‭ ‬הטיפול‭/‬העיסוי‭, ‬אינם‭ ‬מהווים‭ ‬תחליף‭ ‬לטיפול‭ ‬רפואי ו‭/‬או‭ ‬התייעצות‭ ‬ברופא‭ ‬וכי‭ ‬אין‭ ‬בכוונתי‭ ‬להפסיק‭ ‬טיפול‭ ‬תרופתי‭ ‬כלשהו‭ ‬ללא‭ ‬התייעצות‭ ‬ברופא‭.‬

בחתימה‭ ‬טופס‭ ‬זה‭ ‬הנני‭ ‬מאשרת‭ ‬שתשובותיי‭ ‬לכל‭ ‬השאלות‭ ‬הן‭ ‬מלאות‭ ‬וכנות‭ ‬ושלא‭ ‬החסרתי‭ ‬מידע‭.‬

ברוכה הבאה

שתף